A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

REFERÊNCIA DE CASO NÃO:
ENCONTRO:
DIAGNÓSTICO:
NOME:
ÚLTIMO NOME:
NOME DO PAI / MÃE:
ERA:
SEXO:
PRESENTE WT. & HT:
NACIONALIDADE:
ESTADO CIVIL:
OCUPAÇÃO PROFISSIONAL:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
NÚMERO DE FAX:
ENDEREÇO DE E-MAIL:
RECLAMAÇÕES PRESENTES   (PRINCIPAIS RECLAMAÇÕES):
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
  
COMEÇO 
ORIGEM OU CAUSA DE CADA RECLAMAÇÃO:
(HISTÓRICO PASSADO   (DOENÇAS ANTERIORES E SEU TRATAMENTO)
  
HISTÓRIA DE FAMÍLIA   (Se algum de seus parentes de sangue, ou seja, pais, avós, irmãos, tias e tios, sofrer ou tiver sofrido no passado, a partir do seguinte):
  
Alergias: 
Eczema:
Febre dos fenos:
Sinusite, frio:
Alérgico   Bronquite :
Asma:
Urticária:
  
Artrite: 
Gota:
Osteoartrite:
Artrite reumatóide:
Câncer / Malignidade:
Diabetes mellitus:
Hipertensão:
Doença Arterial Coronariana, Angina etc:
Tuberculose:
Gonorréia / sífilis ou DST:
Transtornos Psiquiátricos e Mentais:
Esquizofrenia
Ansiedade Neurose / Depressão:
Qualquer outra doença não mencionada acima:
  
HISTÓRIA PESSOAL 
Gentilmente elaborar e mencionar hábitos, vícios como o álcool, tabagismo, tabaco etc.
Apetite: 
Você é vegetariano ou não-vegetariano?
Você consome ovos?
  
Desejo por alimentos: 
Mencione os graus de preferência +, ++ ou +++. 
Por exemplo, se você gosta de doces, mencione + ou ++ ou +++
Doces:
Comida salgada:
Você adiciona sal extra na sua comida ?:
Alimentos azedos / pickles:
Temperado e picante:
Leite:
Ovos:
Alimentos fritos e gordurosos:
Algum outro desejo por comida?
Você não gosta de doce ou salgado ou qualquer outro alimento específico?
  
Como está sua digestão? 
Alguma reclamação depois de comer?
Você experimenta plenitude do abdome, formação de gás ou diarréia depois de comer? Você se sente inchado, cheio e pesado depois de comer?
Você pode ficar com fome por horas a fio sem comida? Você fica irritado com a fome?
Algum item de comida causa desconforto, por exemplo, Acidez, Dor de Cabeça, Flatulência, etc.
  
Sede: 
Como está sua sede, geralmente? Por favor, mencione o grau de sede? Se você está com muita sede, você pode mencionar notas +, ++ ou +++
Quanta água você bebe de cada vez?
Quantas vezes por dia?  
  
Sua preferência em bebidas: Por favor, mencione o grau de desejo +, ++ ou +++
Você prefere água fria ou gelada ou bebidas mesmo no auge do inverno?
Você gostaria de sua xícara de chá ou café quente? Ou apenas quente normal?
Quantas xícaras de chá / café você geralmente bebe em um dia?
Você tem alguma aversão a alguma bebida?
  
GENERALIDADES 
Indique como você é afetado ou como você reage ao seguinte:
1. Frio em geral, ar frio, correntes de ar, ventos frios, etc.
2. Você gosta de cobrir a cabeça (ou usar uma touca) quando sai no frio ou quando é exposta a uma corrente de ar frio?
3. Calor em geral, calor da cama ou do quarto, calor externo como fomentação quente, etc.
4. Tempo: seco, frio molhado, chuvas, nublado, etc.
5. Tempestades
6. Ar fresco aberto
7. Perto do mar / nas montanhas
8. Comendo e bebendo (antes, durante e depois)
9. Jejum
10. Qualquer item específico de comida / bebida que o afete adversamente ou a torne doente
11. Lugares fechados, lotados, elevadores / elevadores, etc.
12. Esforço ou tensão física, tensão mental
13. Falta de dormir
14. Em que parte de 24 horas você se sente melhor ou pior?
15. Seus problemas tendem a ocorrer ou piorar, periodicamente (por exemplo, dias diários ou alternados, toda semana, anualmente, durante a lua nova ou cheia etc.)
  

MOVIMENTOS DE BANCO / BOLA

 
Você regularmente tem uma evacuação intestinal satisfatória?
Quantas vezes você move os intestinos? Quando?
Consistência:se bem formado Semi formado Muito difícil Solto?
Odor:
Cor das fezes:
Qualquer esforço necessário para passar as fezes, mesmo que as fezes não sejam duras ou constipadas?
Qualquer urgência por fezes (por exemplo, você tem que correr para as fezes logo de manhã ou imediatamente depois de comer?
Alguma dor, ardor, sangramento com fezes?
Pilhas / Fissura / Fístula?
Você tem flatus (vento) ao passar as fezes e as fezes são barulhentas e borbulhantes?
  
URINA 
Freqüência, dia e noite:
Alguma queimadura durante a micção?
Qualquer cheiro (odor) na urina?
Alguma dificuldade em urinar?
Alguma dificuldade em reter a urina? Você tem alguma incontinência ao tossir ou espirrar? A urina é muito urgente e você deve se apressar imediatamente ou ela escapará?
Quaisquer queixas associadas com a micção?
  
PARA HOMENS 
Quaisquer reclamações relacionadas ao sistema reprodutivo? Por favor, dê detalhes.
  
PARA MULHERES 
Qualquer descarga leucorréia? Comichão, ardor ou desconforto associado?
Alguma sensação de "baixar" na época da menstruação?
  
PREGNANCIAS 
Quantas vezes você já esteve grávida?
Quantos filhos você tem e que idade eles têm?
Você teve uma gravidez suave?
Você tomou algum medicamento durante a gravidez?
Você teve entregas normais?
  
MENSTRUAÇÃO 
Idade de aparecimento do primeiro período (Menarca)
Como estão os períodos?
Qual é a duração do seu período e quantos dias o ciclo?
Como está o fluxo? - (escasso, pesado, coagulado, qualquer odor, cor)
Qualquer PMT (tensão pré-menstrual)? Você tem alguma queixa associada, antes ou depois da menstruação? Ex .: Humor, Dor de cabeça, irritabilidade, Raiva, Choro, Depressão, Diarreia ou Obstipação
Alguma mudança na sua pele ao redor da menstruação?
Qualquer peso ou dor nos seios antes da menstruação? Algum nódulo no seio?
  
MENOPAUSA: 
Idade da menopausa
Quaisquer queixas associadas no momento da menopausa, por exemplo, afrontamentos, palpitações, ansiedade, depressão, etc.
  
PERSPIRAÇÃO (SWEAT): 
Você transpira muito?
Alguma parte específica do corpo que você transpira mais?
Qualquer odor forte / ofensivo associado (por exemplo, cheiro azedo) com o seu suor?
Sua transpiração manchar suas roupas ou deixar algum depósito salgado?
  
DORMIR: 
Você dorme bem?
Qualquer postura em particular em que você mais se deita quando dorme? Por exemplo, deitado de lado (direito ou esquerdo), de costas ou no abdômen, enrolado, etc
Você se sente revigorado depois de dormir?
Você sonha enquanto dorme?
Você dorme, anda, fala ou dorme os dentes enquanto dorme?
Algum sonho particular que é lembrado e frequentemente repetido? (Por exemplo, sonhos assustadores de cair de uma altura, ou serem perseguidos por alguns homens, pessoas mortas ou parentes, etc.)
Alguma de suas queixas piora ou melhora, antes, durante ou depois do sono? Por exemplo, tosse ou ataque de asma que você acorda à noite; enxaqueca ao acordar de manhã; afrontamentos assim que você começa a adormecer.
  
PELE: 
Algum problema de pele que você tem ou teve mais cedo? (Por exemplo, alergias, eczema, infecções fúngicas, pigmentações, acne, etc.)
Alguma comichão ou descoloração associada a ele?
Quaisquer fatores que pioram o problema da pele? Por exemplo, qualquer alimento, condições climáticas ou lavagem com água morna ou fria.
Qualquer tratamento tomado pela pele? Seus detalhes:
Qualquer queixa ou anormalidade das unhas ou da pele ao redor das unhas?
Quaisquer queixas de queda de cabelos, envelhecimento precoce, caspa, afinamento, etc.?
Quaisquer verrugas, manchas, marcas de nascença no corpo?
Sua pele se recupera normalmente após uma lesão ou leva muito tempo para cicatrizar?
Alguma tendência para formar tecido cicatricial excessivo (quelóides)?
Qualquer tendência de feridas para supurar (forma pus facilmente)?
  
A MENTE: 
(É muito importante dar o máximo de detalhes possível nesta seção da Pro forma, especialmente no caso de Doenças Crônicas)
Você notou alguma mudança marcada em seu estado mental ultimamente? Se sim, descreva em detalhes por favor.
Você se tornou ou
Ansioso / com medo de qualquer coisa, por exemplo, estar sozinho, animais, trevas, doenças, ladrões, ladrões, etc.
Você fica assustado facilmente por ruídos repentinos, campainhas de telefone, batidas de portas, etc.
Suspeito, duvidando
Impaciente ou apressado e apressado
Você come apressadamente e há sempre uma sensação de pressa?
Ofendido facilmente (não pode aceitar críticas)
Você é crítico com os outros, sempre encontrando falhas
Irritável, briguento, violento, etc.
Deprimido facilmente, triste, sombrio
Tímido / Tímido / Maluco
Ciumento ou Suspeito
Ansioso, inquieto, nervoso ou excitável
Você se sente muito ansioso e apreensivo antes do exame, antes de situações estressantes, compromissos públicos, etc.?
Você está quieto, quieto, reservado ou falador? Você faz amigos facilmente?
Você é muito carinhoso? Você exige amor e calor dos outros?
Você chora com facilidade? O que faz você chorar (tristeza dos outros, música, palavras gentis de afeto, etc.)?
Você é muito simpático em geral e faz de tudo para ajudar pessoas necessitadas?
Você é facilmente levado às lágrimas pelo sofrimento dos outros?
Se alguém te consola quando você está chateado, isso ajuda ou a simpatia em relação a você torna as coisas piores?
Como você se levanta e reage às contradições?
Você é uma pessoa autoritária, sempre no comando e dando ordens e esperando que eles sejam seguidos por todos ao seu redor?
Quaisquer medos ou sentimentos imaginários? (Por exemplo, alguém que pode querer prejudicá-lo ou feri-lo e que as pessoas estão contra você)
Como está sua memória, poder de concentração e capacidade mental?
Você se sente humilhado ou magoado com facilidade? Isso daria origem a alguma queixa física?

Você é mais consciencioso sobre detalhes, limpeza, arrumação, pontualidade, etc?

Você é um perfeccionista por natureza, sendo meticuloso, exigente e até meticuloso?

Qual é o maior sofrimento que você sentiu na vida? Além disso, quais são as maiores alegrias que você experimentou na vida?
Você pode relaxar mentalmente com facilidade? Por exemplo, você pode mudar sua mente do trabalho, problemas, crianças, etc? Você gosta de férias? Você pode relaxar totalmente quando está de férias ou fazer pensamentos de trabalho ou o que está acontecendo em casa, continuar incomodando você, etc.
No trabalho, com colegas, subordinados ou seu chefe ou idosos, como você se iguala a eles? Repreendê-lo ou repreendê-lo os incomodaria tremendamente? Se sim, como?
  
TRATAMENTO ANTERIOR TOMADO 
Medicina da Doença Sistema prescrito de Terapêutica
INVESTIGAÇÕES
TESTES LABORATORIAIS
RAIO X, CT-SCANS, MRI, outros
  
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